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2009年6月21日 星期日

婦產科門診常會碰到乳癌病人偶而來做子宮內膜和子宮頸抹片檢查

阮綜合醫院婦產科 歐凱盈醫師
婦產科門診常會碰到乳癌病人偶而來做子宮內膜和子宮頸抹片檢查,除了要接受婦科超音波檢視子宮和卵巢外,也應該考慮每年接受定期的子宮頸抹片檢查。
目前沒有資料顯示乳癌患者比較容易罹患子宮頸癌,但是如果服用泰莫西棼的乳癌患者,就要注意定期追蹤子宮內膜是否生變,因為臨床上發現此類患者罹患子宮內膜癌的機率比較高。
目前沒有一定的標準決定子宮內膜是否太厚,可是如果子宮內膜厚度大於6mm,比較有問題的是靈敏度sensitivity 84.1%、特異性specificity是58.2% (資料來源1,2)。
泰莫西棼是一種抗荷爾蒙藥物,用於治療乳癌已有25年之久 (1978-2003),算是老藥。目前有新一代藥物具同樣的效果,且不具子宮內膜癌的風險(資料來源4)。
泰莫西棼為一拮抗女性動情激素的藥物,藉由與動情激素接受體的結合,可控制腫瘤生長因子的製造,並增加血液中之抗癌細胞,達到抑制腫瘤生長的目的 (資料來源3)。
其他可能會引起子宮內膜癌的危險因素包括:未生子者2-3倍、晚停經者2.4倍、肥胖者3-10倍、糖尿病者2.8倍。
泰莫西棼具有相對稍高的出血、子宮內膜癌、靜脈栓塞等風險,泰莫西棼引發子宮內膜癌風險增加 1.3-7.5倍(資料來源2),某些情況也可以用來治療卵巢癌。國內子宮頸癌內膜癌的發生率逐年上升,從1995的每十萬人中有2.95人,到2005年已達每十萬人中就有9人。乳癌患者如果雌激素呈陽性,術後通常會接受荷爾蒙治療,一千個服用泰莫西芬的乳癌病患,大約可以預防五十人的乳癌復發,但只會發生一個子宮內膜癌,而且子宮內膜癌九成會出血,絕大多數是早期,只要切除子宮就能治癒,所以不必太擔心!
根據衛生署統計,台灣地區女性十大死亡原因,乳癌已超越子宮頸癌而名列第一,它的發生率及死亡率也在逐年增加中,從乳癌流行病學研究發現初經較早、停經較晚、未曾生育者、第一胎生育在三十歲以後…等女性的罹患率較高。這些臨床觀察很容易讓人將乳癌與女性荷爾蒙(雌激素)聯想在一起,在體外細胞培養也發現荷爾蒙對於乳房細胞有刺激生長作用,可見二者如此密切的關聯性。
另外,大家會關心的問題是,乳癌患者在更年期的時候可不可以服用荷爾蒙補充療法?這個狀況也要個別討論,看症狀的嚴重度,如果病患有乳癌,則大部分的婦產科醫師不建議使用荷爾蒙補充療法(HRT)治療更年期的症狀。
有時候泰莫西棼也會造成更年期的副作用,因為它是個抗荷爾蒙的藥物。更年期的婦女常常遇到一些停經症候群的問題,例如臉潮紅、失眠、皮膚老化、焦慮、陰道萎縮乾燥、性慾降低等。為什麼會有這些更年期症狀?答案是因為卵巢停止分泌,這個estradiol(強力春倩素荷爾蒙) ,會被比較不具有活動性的estrone (春倩素)取代。
除了荷爾蒙補充療法外,可以考慮替代藥品或食品,如果病人有很明顯的心悸,可考慮使用clonidine, veralipride antidopaminergic compound(抗巴胺能的複劑) ,不過還是建議先給婦產科醫師評估後,再決定採取什麼治療模式。
一些大型的轉移分析發現曾使用者與未曾使用者罹患乳癌機率差不多(RR1.0~1.07),正在使用者的危險性增加一些(RR1.23~1.40),對於使用HRT達5年以上者,得乳癌的機率稍微增加到1.3倍 (資料來源5)。
根據統計顯示,使用HRT所產生的乳癌多屬於原位癌或分化良好的乳癌,癒後相當良好,這可能的解釋是使用HRT者危機意識較高,所以若經常自我檢查,可以早期發現。
另外市面上的荷爾蒙避孕器Mirena也有研究報導可用於正在服用泰莫西棼的乳癌患者,來預防子宮內膜增生一年以上(資料來源6),或是預防子宮內膜病變,可是還是需要更進一步研究(資料來源8)。
WHO也報導乳癌病人可使用Mirena荷爾蒙避孕器來避孕(資料來源9)或治療經血過多(資料來源8)。在乳癌病患更年期的時候,也可同時使用全身性雌激素加上Mirena來治療更年期的症狀。

【資料來源】
1. Del Priore G. Sonographic follow-up in tamoxifene patients. Gynecol Oncol. 2000;76:423-4.
2. Lindahl B, Andolf E, Ingvar C, Ranstam J, Willén R. Adjuvant tamoxifen in breast cancer patients affects the endometrium by time, an effect remaining years after end of treatment and results in an increased frequency of endometrial carcinoma. Anticancer Res. 2008;28:1259-62.
3. 張金堅《乳房醫學》健康世界雜誌, 2000/09版本:二版八刷
4.V. Craig Jordan, The 38th David A. Karnofsky Lecture: The Paradoxical Actions of Estrogen in Breast Cancer—Survival or Death? Journal of Clinical Oncology, 2008;26:3073-82
5. Roy JA, Sawka CA, Pritchard KI. Review. Hormone replacement therapy in women with breast cancer. Do the risks outweigh the benefits? J Clin Oncol. 1996;14:997-1006.
6. 台灣婦產科醫學會醫療發展研習課程p8, 97年08月24日(星期日)高雄
7. Baber R, Hickey M, Kwik M. Review. Therapy for menopausal symptoms during and after treatment for breast cancer : safety considerations. Drug Saf. 2005;28:1085-1100.
8. Trinh XB, Tjalma WA, Makar AP, Buytaert G, Weyler J, van Dam PA. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in breast cancer patients. Fertil Steril. 2008;90:17-22.
9. Paul D. Blumenthal, Alison Edelman Hormonal Contraception Obstet Gynecol 2008 112: 670-684.

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